為破解工傷醫(yī)療費報銷難題，福建省龍巖市不斷探索工傷保險服務新模式，依托“龍巖人社一卡通”平臺，推出“工傷網(wǎng)辦服務超市”，實現(xiàn)工傷醫(yī)療費“零跑腿、免墊付”，得到廣大參保人員的贊譽。

　　聚焦“數(shù)據(jù)融通+流程再造”，構(gòu)建“一站式”工傷服務專區(qū)。龍巖市破除信息壁壘，推出統(tǒng)一入口、功能完備的“工傷網(wǎng)辦服務超市”。一是工傷服務集成辦。將工傷定點治療、備案、資格認證及信息查詢等業(yè)務嵌入“龍巖人社一卡通”平臺，推出“工傷網(wǎng)辦服務超市”專區(qū)，實現(xiàn)工傷服務入口集成化、標準化。二是數(shù)據(jù)互通加速辦。依托“龍巖人社一卡通”平臺，獲取衛(wèi)健部門信息，打通人社部門與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)參保信息、認定結(jié)論、費用明細、出院小結(jié)等關鍵數(shù)據(jù)實時共享、高效流轉(zhuǎn)，工傷保險業(yè)務平均辦理時長壓縮60%以上。三是待遇申領線上辦。企業(yè)或參保人員通過“龍巖人社一卡通”APP或微信公眾號申請工傷定點治療資格，社保經(jīng)辦機構(gòu)在線實時審核，工傷醫(yī)療待遇申領實現(xiàn)“零跑腿、秒審批”，累計減少群眾跑腿2190人次，便捷度顯著增強。

　　聚焦“機制創(chuàng)新+結(jié)算直達”，推出“免墊付即時結(jié)算”機制。龍巖市破解工傷保險醫(yī)療費用“先墊后報，減輕企業(yè)和職工經(jīng)濟負擔。一是打造工傷醫(yī)療費審核智能體。設定審核規(guī)則，通過醫(yī)療費用清單與工傷藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準智能匹配，分析篩選出超限額、目錄外等不規(guī)范診療及用藥情況。目前工傷醫(yī)療費審核模型識別準確率達99%。二是首創(chuàng)工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)。聯(lián)合定點醫(yī)療機構(gòu)，建成工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，符合報銷條件的治療費用，直接由工傷保險基金支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)工傷醫(yī)療費免墊付即時結(jié)算，人均墊付壓力減少0.8萬元。三是前移工傷保險基金監(jiān)管關口。依托“龍巖人社一卡通”平臺，獲取工傷治療醫(yī)院名稱、住院時間、診療經(jīng)過、檢查結(jié)果、費總清單等信息，工傷醫(yī)療在線審核、全流程數(shù)字化留痕，維護工傷保險基金安全。

　　聚焦“場景拓展+精準服務”，提升工傷保險業(yè)務便捷度。龍巖市破解工傷服務覆蓋壁壘，延伸至省外異地就醫(yī)、舊傷復發(fā)、康復治療以及復雜工傷情形。一是異地就醫(yī)結(jié)算更便利。龍巖市納入全國首批跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點，長期異地居住或轉(zhuǎn)診的參保人員只需通過國家社保公共服務平臺辦理異地就醫(yī)備案后，可在省外工傷保險協(xié)議機構(gòu)享受跨省異地就醫(yī)免墊付直接結(jié)算服務。二是復發(fā)康復治療更可及。創(chuàng)新開展工傷康復、舊傷復發(fā)治療申請備案制度，對情況緊急入院治療的參保人員，允許先備案治療，待出院后再一并進行事項審批與待遇結(jié)算，保障工傷職工得到及時治療。截至目前，完成舊傷復發(fā)備案508人次。三是保障經(jīng)辦服務更精準。系統(tǒng)自動提示涉及第三人侵權(quán)、未參?；蚬J定未完成的參保人員信息，方便經(jīng)辦人員判斷并及時引導不符合條件工傷職工至線下通道辦理。

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